世界三大医疗保险模式应用代表国家探索医保制度改革的方法

       导读：世界三大医疗保险模式应用代表国家探索医保制度改革的方法.政府按照约定支付管理费用；部分保险公司可以受托完全承担基金管理责任，在确保居民能够享受到数量充足、质量优良的医疗服务前提下，保险公司从节省的基金中提取一定比例作为管理收入。
参考：《中国医疗保险市场发展态势与运营战略分析报告（2013-2017）》

       世界上主要有三种医疗保险模式，分别是国家卫生服务模式、社会医疗保险模式和商业医疗保险模式。

       模式一：国家卫生服务模式通过税收筹资，由国家直接举办公立医疗机构提供服务，免费向全民提供，代表国家是英国和北欧诸国。

       英国：在全民医疗基础上政府向商业保险公司外包服务。

       英国的全民医疗服务制度为具有社会福利性质的公医制度。上个世纪50年代开始实施，迄今已有半个世纪之久。其医疗经费主要来源于中央财政收入，约占全部国民保健费用的80%以上。其余的部分为居民缴纳的国民保险费、看病处方费，以及受益人支付的较高档次的医疗服务费。英国NHS体系的缺点是医疗投入资本较大，效率低下。为此，英国实行了一系列医疗改革，其中引入商业外包服务成为一项重要举措。上世纪80年代以来，英国推行内部市场改革，将筹资付费与服务监管分别由两个机构承担。全国按地区设置了152个初级卫生保健信托(PCT)，作为最大的医疗服务购买者，PCT掌握着80%的医疗经费，居于国民健康服务系统的核心。为全面提升PCT的购买能力和管理水平，英国政府于2007年在PCT中全面推荐采用“服务外包”(FESC)，认定14家商业医疗保险公司具有为PCT提供管理服务的资格。根据资质不同，有些商业保险公司只能开展政策咨询评估、购买服务具体组织等辅助性服务，政府按照约定支付管理费用；部分保险公司可以受托完全承担基金管理责任，在确保居民能够享受到数量充足、质量优良的医疗服务前提下，保险公司从节省的基金中提取一定比例作为管理收入。

       引入服务外包(FESC)方案后，部分地区的初级卫生保险信托(PCT)管理能力明显增强，卫生服务体系进一步完善，病人等候时间明显缩短，患者的就医选择权得到保证，改革取得了初步成效。

       模式二：社会医疗保险模式通过强制性社会保险筹资，医疗服务由社会保险机构通过与公立和私立医疗机构签订合同的方式提供，医疗费用主要由社会保险支付，但患者也需要共付一部分，代表国家包括德国。

       德国：在政府立法和监督下，由社会医疗保险基金会经办的社会医疗保险制度。

       德国于1883年建立了社会医疗保险制度，医保覆盖面经历了一个逐渐扩大的过程，直到上个世纪70年代，基本实现了全覆盖。德国社会医疗保险的一个突出特点是按行业、按区域来组织，政府并不直接参与社会保险的实施和管理，所有医疗保险基金会都是以公法形式组织起来的，基金会是一个自我支持和自我筹资的机构，并在全国形成从上到下的管理体系。基金会的运行经费从基金中提取，目前占筹资总额的5.5%。医疗保险基金会一般是通过各基金会的管理委员会来实施自我管理。管理委员会是由担任名誉职务的投保人和雇主各派一半的代表组成的。最初建立的时候疾病基金有上万个，经过多轮合并，目前已经减少到了132家。德国社会医疗保险的一般费率由医疗保险基金根据自己的风险自行确定，缴费比例各不相同，对特殊人群有减免。德国联邦政府建立了一个风险调剂基金，由各医保基金按收入一定比例上缴的资金组成。其运营模式保留了最初的基金保险形式。德国政府对社会医疗保险主要行使宏观政策制订和监督。联邦卫生部负责医疗保险立法，并对全国的医疗保险运行进行监督。联邦社会保险局按照国家法律规定制订有关行政规章，并负责直接管理隶属联邦的医疗保险基金会和商业健康保险公司。

       模式三：商业医疗保险模式通过自愿性商业医疗保险筹资，由商业医疗保险公司组织，医疗服务由商业医疗保险公司通过与医疗机构签订合同的方式提供，医疗机构一般以私立为主，代表国家是美国。

       美国：商业保险竞争政府医疗保险合同。

       美国的医疗保险以商业保险为主导，同时也有政府保险计划，即针对老年人、残疾人的医疗照顾计划和针对低收入人群的医疗救助计划。美国在政府医疗保险计划中，也注重运用商业保险公司的力量。第一，商业保险公司为政府保险计划提供信息咨询、理赔经理等专业化服务，不承担基金运行风险，按照约定收取一定管理费用。第二，商业保险公司销售政府保险计划产品。最为典型的就是1997年推行的医疗照顾选择计划，2000年调整为医疗照顾优选计划。商业保险公司提供的联邦医疗保险优先计划产品，不仅覆盖政府的医疗照顾计划保险项目，而且还涵盖不同附加保险项目(受益人自愿选择参加、需额外负担不同保费)。政府按照人头付费给承保公司，公司自负盈亏，自行承担经营和管理风险。

       实践证明，联邦医疗保险优先计划的实施，丰富了受益人的选择，扩大了保险范围，控制了医疗费用，受到受益人的欢迎。根据统计，2008年参加医疗照顾计划的4500万人中有23%在商业保险公司联邦医疗保险优先计划中注册，注册人数比2003年翻了一番。