目前中国医疗保险制度尚有缺陷 整体效能难以发挥

       导读：目前中国医疗保险制度尚有缺陷  整体效能难以发挥.便捷、高效的医疗保险待遇水平的期待更加急迫。而现实情况是，我国医疗保险待遇整体已经达到了比较高的水平，基于现有的医保基金现状，继续通过提升保险水平来提升百姓满意度愈加困难。
参考：《中国医疗保险市场发展态势与运营战略分析报告（2013-2017）》

       由于我国现行医疗保险制度是在单位保险和城乡二元结构的体制基础上起步的，加之新制度建立的时间又很短，且经济社会正处于转型期，所以肯定取得不菲成绩的同时，不容忽视制度模式暴露出的一些局限性。特别是随着城镇化进程加快、城乡居民迁徙流动数量增加以及城乡一体化快速发展，现行医疗保险制度潜在的一些深层次矛盾和问题逐步浮出水面。

       (一)医疗费用持续高涨，部分地区统筹基金入不敷出

       首先，医保人口红利面临终结。近年来，经过连续不断的扩容、扩面，人人享有医保的目标已基本实现，依靠增加参保人员提升基金规模的传统模式已经不可持续，基金收入像过去连年增长的势头会逐渐减弱，而医疗费用却呈现大幅持续增长态势，医保基金支付将日益捉襟见肘。据不完全统计，2013年全国有25个省市区的225个统筹地区当期职工医保有收支赤字，其中有7个省市区的22个统筹地区基金累计赤字，其余18个省市区的108个统筹地区出现当期收支赤字。从2011年开始，辽宁部分市出现职工医保统筹基金当期收不抵支的情况，2013年收不抵支的市已经达到7个，部分严重的地区甚至出现累计亏空现象，即结余基金已经全部被支付。

       其次，提升缴费水平的空间有限。提高用人单位及其职工的缴费比例是应对医保基金长期收不抵支的重要措施之一，但近年来要求降低企业税费负担，特别是减免中小企业负担的呼声日益高涨，包括大连在内的部分地区已经开始在下调或阶段性减免企业职工社会保险缴费。在此背景下依靠提升缴费水平增加医保基金规模，抵减基金风险的方式也已经不可持续。

       再次，提高医疗保险待遇水平愈加困难。经过十几年的不懈努力，医疗保险报销比例及其他相关待遇不断提高，城乡居民的参保意识不断增强，参保积极性空前高涨，希望获得更加优质、便捷、高效的医疗保险待遇水平的期待更加急迫。而现实情况是，我国医疗保险待遇整体已经达到了比较高的水平，基于现有的医保基金现状，继续通过提升保险水平来提升百姓满意度愈加困难。

       最后，医保管理红利不可持续。从实施城镇职工医疗保险开始，到开展新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，多年的实践表明，无论是参保人员还是医疗机构，对医保制度的期望和要求日益提高。医疗消费习惯已经养成，医疗费用在不断增长，医保管理越来越复杂和艰难。在有限的人力和物力条件下，传统的管理手段愈显力不从心，原有的管理模式不可持续。

       (二)财政对医疗保险的补助额度逐年增加，政府负担日益加重

       财政对城乡居民参保补助标准和对低保人群的医疗救助标准逐年提高，各级财政压力有增无减。以城乡居民保险为例，2007年各级政府对参保人员每人每年补贴40元，2014年增加到每人每年补贴320元，七年间增长了8倍，各级财政压力可想而知。

       当前，解决关闭破产等困难企业职工参保方面的财政资金补助大多还没有到位，一些地区部分困难群体还没有纳入医保范围，部分地区医保基金亏空等待财政予以补助。既要还清多年来的历史欠账，又要解决新出现的问题，各级财政的压力陡然增加。

       (三)“医疗卫生、医药流通、医疗保险”三项改革不同步，整体效能难以发挥

       按照中央的要求，医疗卫生体制改革、药品流通体制改革、医疗保险制度改革三项改革要同步推进，这样才能相得益彰，体现整体效能。但是三项改革中，除医疗保险制度改革取得了重大进展之外，其他两项改革效果并不明显，“三医联动”机制未完全建立，医疗保险制度创新形成“单兵突进”局面。

       首先，医疗机构的公立与非公立、公益与非公益、营利与非营利等的界限并未划清。特别是公立医院的科学用人机制、现代管理机制、激励和分配机制等均未全面建立起来，公益性质并未体现，机构臃肿，人浮于事、效能不高、盲目追求经济效益的现象没有根本改变。广大人民群众对医疗机构医疗质量、服务态度和收费标准意见很大，医患矛盾突出。

       其次，药品生产、药品流通及药品定价的政府主导和市场引导机制没有建立起来。药品生产企业过多过滥、生产标准把关不严、流通环节过多，价格虚高等现象普遍存在。这几年实行的药品集中招标采购制度并没有对医院药品收入和药费降低带来实质性的变化，药品集中招标采购以后患者没有得到明显的实惠，反而徒增了大量的社会成本。

       再次，公立医院追求内部收益最大化，不断增加医院设备投资，以期增加竞争力，造成医疗费用不断增加。改革开放以来，国家对公立医院实行财政差额拨款制度，即公立医院的基本建设、部分医疗设备采购、科研项目以及离退休人员工资等由政府拨款，其他均由医疗机构从各项服务收费中解决。有资料显示，政府拨款占医疗机构开支的比例不到20%，其他开支主要来自医疗服务和药品销售收入。由于政府拨款比例低，对医疗机构自身创收又缺少管理办法，因此造成医疗机构为自身生存和发展而过度追求经济效益，有的甚至达到唯利是图的程度。医疗卫生制度改革没有到位，医疗机构盲目追求内部经济效益的现象没有改观，医药价格虚高问题仍然突出，这是造成医疗费用持续增长，医药价格居高不下，群众看病贵和医保基金支付不足的直接原因。

       由于缺少科学规划和合理布局，致使医疗机构及其专业技术人员、大型或先进的医疗设备等资源主要集中于大城市的大医院。而中小医院设备简陋、专业技术人员短缺、药品供应不足等情况始终没有改变，群众对中小医院能否看好病、治好病没有信心，因此无论看大病和小病，宁肯多花钱、跑远路也要到大医院就诊，从而使大医院患者拥挤，就医困难，甚至挂号一票难求；相反，中小医院业务严重不足，门可罗雀。以医疗保险基金支付去向为证，全省医疗保险基金的70%，支付给了数量不到15%的三级定点医疗机构，这正是参保患者主要流向三级医疗机构造成的。

       综上，由于“三医”未能联动推进，医保部门对定点医疗机构监管能力愈显力不从心，加之政策的缺陷，致使医疗费用逐年大幅增加，医疗保险统筹基金当期收不抵支及累计亏空的地区数量逐年增多，不仅医疗保险制度的持续性发展面临考验，群众“看病难”和“看病贵”的问题还没有根本解决。
(四)医保制度和政策的“碎片化”，造成医保关系不可接续，待遇不平衡，从而限制了城乡劳动力自由流动

       一是城乡医疗保险制度分属不同政府部门管理，制度之间差距大，医保关系转移和衔接困难。因城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门管理，双方两套经办队伍、两套服务网点以及不同的工作流程。农民、城市居民、城镇职工相互之间身份转换后，其原参保年限不能接续，参保关系不能转移，影响农民进城居住、进城就业的积极性，也影响城镇化进程。

       二是现行城乡基本医疗保险工作，分属政府的两个行政部门管理，分设两套业务经办机构，共有经办人员近4000余人。机构重叠，信息不能共享，管理成本高昂。而且各险种保险水平和补助水平不一致，百姓不满意；信息系统不统一、医保目录不统一、管理标准不统一等给医疗机构经营造成了额外的负担，医疗机构不满意；同时两套医保管理机构之间协调困难、沟通成本高，也不利于医保的健康发展。由于分散管理，各地和各类群体实行不同的制度政策，在不同制度政策下的参保人员即使患同样的病，在同样的医院治疗却有不同的报销比例和报销范围，这不仅使患者难以分辨清楚，即使医院的医生面对三种医保制度的不同要求、不同报销比例和不同药品目录，也是疲于应对。一旦患者是异地就医，则更加繁琐。这些都人为的增加了患者的就医不便，违背了医保制度发展的初衷。

       三是因经办机构的割裂，造成两套信息系统相互闭塞，形成重复参保问题。目前政府对农民参加新农合、城镇居民参加基本医疗保险实行补助(2014年为每人每年320元)，对城镇职工基本医疗保险没有补助。很多在农村参加了新农合的农民携家属进城务工，在城镇居住地或务工所在地按当地政府规定参加了城镇居民基本医疗保险，但原农村的新农合关系并未注销，保费由所在村或其亲属代缴。由于新农合与城镇居民医疗保险分属两个不同的政府部门管理，因此参保人员总数汇总时可能造成重复统计，财政补助也就重复拨付。据有关部门初步估算，仅辽宁此类情况的人数约有80万人以上。随着城镇化进程的不断加速，大量的农民经历着从农民到城镇居民，再到城镇职工的转变，而现行医保管理的割裂人为造成了重复参保、重复统计的现象，不仅给参保人带来极大的不便，而且也浪费了宝贵的财政资源。在当前城镇化进程加速和城乡劳动力流动频繁的情况下，各自分割的医保制度不仅困扰着越来越多的参保人员，也有失社会公平，难以适应人口流动的格局。

       (五)社会参与度不够，百姓看病和医保管理过度依赖政府

       现行的医疗保险主要由政府主办和统管，广大群众医疗保障主要依靠政府的保险制度。社会基本医疗保险基金业务也主要由政府有关部门经办，形成医疗保险由政府包打天下的局面。当前，虽然居民大额(大病)保险由商业保险公司承办，但政策仍由政府制定，收费标准统一，患者通过医保信息系统统一报销，没有形成社会化的竞争和社会化的费率，本质上仍是政府包办。不仅如此，部分地区的社会基本医疗保险已经将保险范围扩展到了门诊和意外险的保险，形成了大而全的全面保险，已经远远偏离了保基本的社会医疗保险制度属性。这不仅增加了政府保险民生责任及其工作压力，也增加了政府财政的压力。特别是在医疗卫生和药品流通体制改革不到位的情况下，一方面政府管理部门感觉管理难、压力大；另一方面又没有向发达国家那样充分利用社会资源，特别是商业保险机构的资源。社会参与度不够，制度发展缺少生机和活力，也缺少风险分解机制和社会监督机制，加剧了辽宁基本医疗保险运行的矛盾和困难。