咨询热线

400-007-6266

010-86223221

如何培育以专业化、科学化为基础的医保经营体系?

       导读:如何培育以专业化、科学化为基础的医保经营体系?为此,应尽快整合信息系统开发的资源,建议以省级为单位进行信息系统开发的规划和指导,并落实研发经费保险;充分利用大数据、云计算、数据挖掘等技术,提升信息系统智能化水平,为科学决策和精细化管理提供基础支撑。
参考:《
中国医保健品市场格局调查及未来五年发展机会分析报告

       医疗保险是一项专业性、技术性非常强的工作,当前医保制度存在的很多问题都源于经营体制不顺、管理能力不强。在理顺行政管理体制的基础上,应尽快调整经营管理理念,提高精细化经营管理的能力。

       首先,应尽快转变经营管理理念,从单纯追求基金收支平衡转为主动控制医疗成本。如前所述,基本医疗保险制度的作用不仅仅是可以分散疾病风险,减轻患者经济压力,更重要的是可以通过科学的手段约束和引导医疗机构的行为,并利用基金优势参与医疗服务和药品、器械价格的谈判,有效控制医疗成本。然而,当前各医保基金的首要目标和基本理念仍集中体现为追求基金的收支平衡,还缺乏主动参与医疗成本控制的意识。这种状况必须尽快转变,才能真正实现医保的专业化、科学化、精细化管理。

       其次,加快医保信息系统建设。医保信息系统建设是完善医疗保险经办管理的基础手段,可以极大地推进医疗保险系统的整合和优化,改进医疗保险的制度体系和流程设计,为医疗保险的经办管理提供重要的技术支撑。当前医保信息系统大都以地市级为单位独立委托开发,存在重复投入、资源浪费的问题,对今后医保制度的整合也会造成障碍;同时,当前医保信息系统功能相对简单,仅能实现医保病人诊疗及费用信息的记录功能,还不能实现自动审核、超限预警、统计分析、决策支持等功能。为此,应尽快整合信息系统开发的资源,建议以省级为单位进行信息系统开发的规划和指导,并落实研发经费保险;充分利用大数据、云计算、数据挖掘等技术,提升信息系统智能化水平,为科学决策和精细化管理提供基础支撑。

       再次,加强医保经营管理和经办部门人员队伍建设。专业化的人才队伍是进行科学管理的基础。只有熟悉医疗机构运行规律、临床诊疗技术手段、医药市场流通市场行情的专业人才,才能制定出有效监督医疗机构行为、合理控制医疗成本的政策。在政府主导、多方参与的管理和经办模式下,政府部门人员的专业化程度就更加重要。因为只有熟练掌握医保政策和业务流程的专业人才,才能向第三方机构提出明确的需求,第三方机构才能开发出相应的产品、提供有针对性的服务。因此,必须尽快提升医保管理和经办队伍的能力。组建包含医疗保险、临床医学、医院管理、卫生统计、信息技术等多学科背景的人员队伍;探索医保管理机构与医疗机构人员轮岗机制;引入参保者、雇主、公众代表等利益相关方的广泛参与,加强监督,改善社会保险管理和经办机构的治理机制。

       然后,改革经办机构经费和人事管理制度。在实行政府直接设立医保基金经办机构的前提下,我们认为,在管理方式上还需要进行调整。当前,各项医保的经办机构(社保/医保基金管理局、新农合管理办公室等)大都是行政或事业编制,经费由同级财政负担。编制和经费的双重限制造成大多数机构面临人手不足、专业性不强、管理效率低等问题。从基金中按一定比例提取管理经费,管理经费会随着基金的增加而自动增加,从而可以雇佣更多人员。我国正经历着社保覆盖面迅速扩大的时期,基金盘子迅速扩大,但由财政资金来保险经办管理经费就难以跟上这个速度。因此,经办机构的运行经费应当按照适当的比例从医保基金中提取,编制和人员管理方面也应该借助事业单位改革的契机进行相应调整。

       最后,积极培育专业化的第三方机构。第三方参加医保经营经办应是竞争性市场。尽管当前不少商业机构或社会组织对医疗保险的管理和经办都有浓厚的兴趣,也参与了不少工作,但总体而言,真正专业化的、能够提供成熟产品和服务的机构还不多,第三方机构的市场还没有充分形成。在初始阶段,政府必须进行试点,并给予大量的投入和引导。医保行政管理部门或基金经办部门应秉持开放的态度,主动提出需求,鼓励相关机构开展基础研发,进行产品和服务创新。充分利用发展健康产业的契机,通过税收减免、购买服务等政策,大力促进相关机构的发展,培育出更多适应医保新的管理体制和经营体制需要的、专业化的组织和机构。

更多好文每日分享,欢迎关注公众号

【版权提示】观研报告网倡导尊重与保护知识产权。未经许可,任何人不得复制、转载、或以其他方式使用本网站的内容。如发现本站文章存在版权问题,烦请提供版权疑问、身份证明、版权证明、联系方式等发邮件至kf@chinabaogao.com,我们将及时沟通与处理。

干细胞在再生医学与疾病治疗方面潜力巨大  国内干细胞创新药迎来政策重大利好

干细胞在再生医学与疾病治疗方面潜力巨大 国内干细胞创新药迎来政策重大利好

在目前我国近百个IND干细胞创新药中,据我们结合医药魔方数据不完全统计,处于III期临床试验约3项,II 期临床试验约10项,适应症涉及关节、肺及呼吸疾病、抗宿主病、肝衰竭肝硬化、肛肠、脑卒中等多种疾病。

2025年03月05日
我国血液制品行业持续高度景气 市场容量将破千亿 企业分化或日益加剧

我国血液制品行业持续高度景气 市场容量将破千亿 企业分化或日益加剧

血液制品作为国家重要战略性储备物资及重大疾病急救药品,其临床刚需增加、消费结构趋于合理且出口常态化发展,未来我国血液制品行业仍将持续高景气度,市场增长空间巨大。目前人血白蛋白是国内血液制品中最大的销售品种,也是唯一可以允许进口的血液制品;而重组类凝血因子产品则已经在海外市场占据主导地位(市占率超过 30%)。

2025年02月10日
我国医美行业进入高速发展期 市场呈向年轻群体与低线城市渗透特征

我国医美行业进入高速发展期 市场呈向年轻群体与低线城市渗透特征

我国医疗美容服务行业处于成长期,渗透率提升空间大,预计2031年医美行业市场规模将超七千亿元。另外,国内医美也步入激烈的竞争和淘汰赛阶段,大型连锁品牌医美机构优势显著,预计连锁化将成为趋势。未来机构正规化、正规专业医生需求扩大化、经营产品合法化等因素将促进合规医美服务行业的市场份额提升。

2025年02月08日
中药材产业扶持力度增强 中药材种植行业乘东风 未来规范化、精细化是发展方向

中药材产业扶持力度增强 中药材种植行业乘东风 未来规范化、精细化是发展方向

随着各项政策推动中医药行业的发展,以及新冠疫情以来中药的良好表现,近年来我国中医药产业有了长足的进步,也推动了上游中药材种植的发展,2023年,我国中药材种植行业市场规模约为2270.92亿元,保持持续的增长态势。

2025年01月23日
人口老龄化加速我国针剂行业需求快速增长 化学药针剂占据市场主导地位

人口老龄化加速我国针剂行业需求快速增长 化学药针剂占据市场主导地位

自2018年年末4+7城市试点启动以来,化药注射剂的国采便成为市场焦点。随着越来越多产品通过评价或视同通过评价,化药注射剂从第五批国采开始进入井喷期,2018-2022年间已有超120个产品纳入集采名单。

2024年12月31日
我国中医医疗服务能力进一步增强 公立中医医疗机构占据行业主体地位

我国中医医疗服务能力进一步增强 公立中医医疗机构占据行业主体地位

虽然2020年受疫情影响市场发展有所受阻,但2021年我国中医医疗服务行业呈明显复苏态势,市场规模达6063亿元,同比增长16.62%。2023年我国中医医疗服务市场规模约8110亿元,同比增长28.3%,行业市场规模实现较快速度增长。2024年上半年达到4582亿元。

2024年11月27日
我国辅助生殖技术成熟 各地医保持续纳入有望促进行业持续增长

我国辅助生殖技术成熟 各地医保持续纳入有望促进行业持续增长

根据《中国辅助生殖研究报告2023》,成功率(占比85.5%)、服务水平(占比46.1%)和价格(占比33.4%)是患者治疗时最看重的三个因素。而患者放弃辅助生殖治疗的首要原因是价格(占比55.7%),其次是成功率(占比48.9%)和心理负担(占比41.1%)。

2024年11月06日
中国血制品需求稳定增长 产品供需紧平衡 行业市场规模持续增长

中国血制品需求稳定增长 产品供需紧平衡 行业市场规模持续增长

全球血制品行业规模持续增长。根据MRB和ResearchandMarkets,随着患者人数增长,免疫球蛋白和白蛋白使用率的提升,以及区域市场的扩展,全球血制品行业规模持续增长,2022年达332亿美元,2018-2022年CAGR为7.35%,预计2027年行业规模增长至457亿美元,CAGR达6.60%。

2024年10月28日
微信客服
微信客服二维码
微信扫码咨询客服
QQ客服
电话客服

咨询热线

400-007-6266
010-86223221
返回顶部