如何培育以专业化、科学化为基础的医保经营体系？

       导读：如何培育以专业化、科学化为基础的医保经营体系？为此，应尽快整合信息系统开发的资源，建议以省级为单位进行信息系统开发的规划和指导，并落实研发经费保险；充分利用大数据、云计算、数据挖掘等技术，提升信息系统智能化水平，为科学决策和精细化管理提供基础支撑。
参考：《中国中医保健品市场格局调查及未来五年发展机会分析报告》

       医疗保险是一项专业性、技术性非常强的工作，当前医保制度存在的很多问题都源于经营体制不顺、管理能力不强。在理顺行政管理体制的基础上，应尽快调整经营管理理念，提高精细化经营管理的能力。

       首先，应尽快转变经营管理理念，从单纯追求基金收支平衡转为主动控制医疗成本。如前所述，基本医疗保险制度的作用不仅仅是可以分散疾病风险，减轻患者经济压力，更重要的是可以通过科学的手段约束和引导医疗机构的行为，并利用基金优势参与医疗服务和药品、器械价格的谈判，有效控制医疗成本。然而，当前各医保基金的首要目标和基本理念仍集中体现为追求基金的收支平衡，还缺乏主动参与医疗成本控制的意识。这种状况必须尽快转变，才能真正实现医保的专业化、科学化、精细化管理。

       其次，加快医保信息系统建设。医保信息系统建设是完善医疗保险经办管理的基础手段，可以极大地推进医疗保险系统的整合和优化，改进医疗保险的制度体系和流程设计，为医疗保险的经办管理提供重要的技术支撑。当前医保信息系统大都以地市级为单位独立委托开发，存在重复投入、资源浪费的问题，对今后医保制度的整合也会造成障碍；同时，当前医保信息系统功能相对简单，仅能实现医保病人诊疗及费用信息的记录功能，还不能实现自动审核、超限预警、统计分析、决策支持等功能。为此，应尽快整合信息系统开发的资源，建议以省级为单位进行信息系统开发的规划和指导，并落实研发经费保险；充分利用大数据、云计算、数据挖掘等技术，提升信息系统智能化水平，为科学决策和精细化管理提供基础支撑。

       再次，加强医保经营管理和经办部门人员队伍建设。专业化的人才队伍是进行科学管理的基础。只有熟悉医疗机构运行规律、临床诊疗技术手段、医药市场流通市场行情的专业人才，才能制定出有效监督医疗机构行为、合理控制医疗成本的政策。在政府主导、多方参与的管理和经办模式下，政府部门人员的专业化程度就更加重要。因为只有熟练掌握医保政策和业务流程的专业人才，才能向第三方机构提出明确的需求，第三方机构才能开发出相应的产品、提供有针对性的服务。因此，必须尽快提升医保管理和经办队伍的能力。组建包含医疗保险、临床医学、医院管理、卫生统计、信息技术等多学科背景的人员队伍；探索医保管理机构与医疗机构人员轮岗机制；引入参保者、雇主、公众代表等利益相关方的广泛参与，加强监督，改善社会保险管理和经办机构的治理机制。

       然后，改革经办机构经费和人事管理制度。在实行政府直接设立医保基金经办机构的前提下，我们认为，在管理方式上还需要进行调整。当前，各项医保的经办机构(社保/医保基金管理局、新农合管理办公室等)大都是行政或事业编制，经费由同级财政负担。编制和经费的双重限制造成大多数机构面临人手不足、专业性不强、管理效率低等问题。从基金中按一定比例提取管理经费，管理经费会随着基金的增加而自动增加，从而可以雇佣更多人员。我国正经历着社保覆盖面迅速扩大的时期，基金盘子迅速扩大，但由财政资金来保险经办管理经费就难以跟上这个速度。因此，经办机构的运行经费应当按照适当的比例从医保基金中提取，编制和人员管理方面也应该借助事业单位改革的契机进行相应调整。

       最后，积极培育专业化的第三方机构。第三方参加医保经营经办应是竞争性市场。尽管当前不少商业机构或社会组织对医疗保险的管理和经办都有浓厚的兴趣，也参与了不少工作，但总体而言，真正专业化的、能够提供成熟产品和服务的机构还不多，第三方机构的市场还没有充分形成。在初始阶段，政府必须进行试点，并给予大量的投入和引导。医保行政管理部门或基金经办部门应秉持开放的态度，主动提出需求，鼓励相关机构开展基础研发，进行产品和服务创新。充分利用发展健康产业的契机，通过税收减免、购买服务等政策，大力促进相关机构的发展，培育出更多适应医保新的管理体制和经营体制需要的、专业化的组织和机构。